Admissão de novos usuários no plano de saúde:

Qualquer usuário pode aderir a um plano de saúde, mesmo sendo portador de alguma deficiência física ou idade avançada, entretanto, que os usuários que já sejam sofredores de uma doença anterior a sua entrada no plano de saúde, terão carências diferentes. (ver: doença ou lesões pré-existente).

Rescisão contratual:

O contrato somente pode ser rescindido basicamente em três situações:

• Manifestação do usuário para não renovação do contrato:

Os contratos são celebrados com 12 meses de duração, renovados automaticamente. Não é necessário que o usuário manifeste sua intenção de renovar seu contrato, mas se for seu desejo cancelar o plano, este deve aguardar a data do aniversário do plano é manifestar-se junto a operadora sua intenção;

• Fraude ou mal uso do plano de saúde:

A lei assegura direitos ao usuário, mas também lhe impõe responsabilidades. A não declaração ou omissão de doenças ou patologia que o usuário seja sofredor á época de contratação do plano ou mal uso do plano (emprestar sua carteirinha para outra pessoa por exemplo) faculta a rescisão contratual pela operadora como fraude;

• Inadimplência:

A operadora terá direito a rescindir o contrato quando o usuário atrasar a mensalidade por um período superior a 60 dias (consecutivos ou não) nos últimos 12 meses de vigência do contrato. A partir do 50º dia de inadimplência o usuário deve ser notificado do atraso e do cancelamento. Se você não desejar mais ser usuário, aguarde até a data de aniversário de seu plano (mês de admissão) e manifeste-se por escrito.

Acomodação e acompanhante:

O usuário tem direito a acompanhante para menores de 18 anos e maiores de 65 anos.

Declaração de saúde:

O usuário por ocasião da admissão no plano de saúde deve manifestar sobre as doenças que saiba ser portador. Constitui fraude a omissão ou não declaração destas patologias. Se for comprovado posteriormente á admissão que o usuário era portador de uma doença e este não a declarou, a operadora poderá abrir um processo de rescisão por fraude.

Reajustes da mensalidade:

Os contratos de pessoas físicas serão reajustados em suas mensalidades em duas situações:

• Mudança de faixa etária: previsto por lei e expresso em contrato;
• Reajuste anual: com índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde.

Carência:

Carência é definido como o período em que o usuário do plano tem que aguardar para gozar de seus benefícios assistenciais, mesmo pagando o plano, a contar da data de sua admissão.

Área geográfica:

Define as cidades em que o usuário tem direito à cobertura assistencial. A área geográfica do PLANO DE SAÚDE DO VALE é Juazeiro/BA e Petrolina PE.

Urgência e emergência:

24 horas após a admissão no plano o usuário já está sob a cobertura assistencial portanto já tem o direito de utilizar do serviço de pronto socorro. Em se tratando de acidentes pessoais (traumas, acidentes, etc) terá direito inclusive á internação.

Internação:

Para internação, mesmo em se tratando de urgência e emergência, o usuário tem que cumprir o período de carência que é de 180 dias. Exceto nos casos de acidentes pessoais ou complicação da gravidez. Nestes casos o usuário tem direito á internação, mesmo no período de carência.

Internação e cirurgia eletiva:

O período máximo permitido por lei para carência é de 180 dias, para consultas, exames e internação eletiva.

ROL ou lista de procedimentos cobertos pela lei: 

A resolução 67 da ANS contém a lista completa, e mais atualizada, de qual deve ser a cobertura dos planos de saúde. O que está no rol do Ministério, deve ser coberto pelos planos de saúde. Esta lista está a disposição dos usuários na sede do plano ou através da internet.

Doenças ou lesões pré-existente: 

São as doenças ou patologias que o usuário já seja sofredor por ocasião de sua admissão no plano de saúde. Deve ser declarada pelo usuário quando da entrevista qualificada sob pena de fraude se não o fizer. Para as doenças ou patologias pré-existentes, ou seja, para as doenças que o usuário já ser sofredor ou portador por ocasião de sua contratação no plano a lei prevê uma carência maior conforme se segue. Durante 24 meses ela terá a chamada Cobertura Parcial Temporária para aquela doença. Para estas doenças, durante 24 meses, o usuário terá uma cobertura parcial. Durante este período, cessado o período de carência normal, ele não terá cobertura para leitos de alta complexidade (UTI, unidades de terapia Intensiva, tipo adulto, infantil, neonatal, coronariana, Queimados,etc), casos que necessitem de cirurgia e exames especiais. Nestas situações, deve o usuário arcar com as despesas ou ser encaminhado a uma unidade da rede pública.

Inclusão de Recém nascido: 

A lei assegura a cobertura assistencial ao recém-nascido cujo parto foi coberto pelo plano de saúde. Se o recém-nascido precisar ficar internado após o nascimento terá direito assegurado pelo plano da mãe até 30dias de vida. Após a alta, se o recém-nascido for incluído no plano neste período, este não precisara de cumprir nova carência, aproveitando a carência da mãe. Se passado os trinta dias a mãe ou responsável não comparecer á sede do plano para incluí-lo, ele perde este benefício.

IMPORTANTE: Assim que possível, após o parto, vá até a sede do plano para incluir seu filho como dependente, assegurando desta forma, o benefício de não cumprir carência.

Cobertura obstétrica (gestação e parto): 

A lei, e por conseguinte os planos de saúde, estabelece uma carência obstétrica, parto normal e cesarianas, de 300 dias.

Planos com coparticipação: 

A coparticipação é prevista pela lei e deve constar em contrato o usuário arca com parte do custo do procedimento, possibilitando que o plano seja mais barato. São mais apropriados para aqueles usuários que utilizam pouco o plano de saúde pois a mensalidade é menor.

Órteses e próteses: 

A lei garante a cobertura de utilização de material de órtese e prótese quando relacionada ao ato cirúrgico no hospital.

Como acontecem as inclusões e exclusões de beneficiários?

No caso de Planos Coletivos, o indivíduo deve procurar o RH de sua empresa para solicitar a exclusão ou inclusão de seus dependentes conforme estabelecido em contrato, e inclusão ou exclusão.

Nos Planos Individuais ou Familiares as inclusões e exclusões de dependentes são deliberadas pelo beneficiário titular ou contratante pagador.

Quem pode ser dependente?

Usualmente, são dependentes:

1. Cônjuge;
2. Os filhos solteiros até 21 anos ou até 24 se está frequentando curso superior
3. O enteado, o menor sob a guarda por força da decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos
4. O (a) companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge.
5. Os filhos comprovadamente incapazes para os atos da vida civil

São considerados dependentes do titular, aptos a aderirem ao plano, aqueles descritos no contrato firmado. Perderão a condição de dependência e, portanto, serão excluídos do plano aqueles que atingirem a idade limite ou que, de algum modo, percam o vínculo familiar com o titular.

Exames simples

Os exames simples são testes laboratoriais ou procedimentos médicos que ajudam a detectar, diagnosticar ou monitorar doenças. Incluem testes laboratoriais de rotina e procedimentos de diagnóstico que não exigem tecnologia avançada ou intervenções complexas. 

Exames especiais

São exames que exigem alta tecnologia para a sua realização.

Alguns dos principais exames de alta complexidade são:

• Tomografia computadorizada.
• Ressonância magnética.
• Hemodiálise.
• Quimioterapia.
• Cateterismo cardíaco.
• eletroencefalograma, com mapeamento cerebral;
• angiografia;
• medicina nuclear;
• tomografia computadorizada;
• ultrassonografia;
• arteriografia;
• ressonância nuclear magnética;
• densitometria óssea;
• laparoscopia diagnóstica;
• radiologia intervencionista;
• eletrocardiografia dinâmica;
• ecocardiograma com mapeamento com Doppler;
• sialografia;
• biópsias;
• videolaparoscopia diagnóstica;
• provas de função pulmonar;
• eletromiografia;
• hemodinâmica diagnóstica;
• potencial evocado;
• teste de adaptação de lentes de contato;
• neurofisiologia clínica;
• endoscopias diagnósticas.

Plano de saúde empresarial – Carência

Em contratos acima de 30 beneficiários

Para você ser plenamente isento das carências, mesmo em contrato com mais de 30 pessoas, é preciso que tenha sido incluído no plano em até 30 dias após sua contratação ou criação de vínculo com a empresa estipulante do contrato, seja ele trabalhista ou estatutário.

Caso queira optar, em um primeiro momento, por não entrar no plano empresarial de saúde, mas posteriormente, queira ingressar no contrato, está sujeito às carências.

Contratos com menos de 30 beneficiários

Neste caso, os usuários deverão cumprir as carências normais, exceto tenha alguma ação promocional em vigência na época que for assinado o contrato. Verifique com o seu vendedor.

Recontagem de carência planos de saúde

Para os casos dos planos individuais ou familiares, é vedada a aplicação de recontagem de carência.

Nos planos coletivos, é possível que o beneficiário passe novamente a ser alvo de carências relacionadas às coberturas e que, portanto, os prazos voltem a contar. Isso acontece em situações específicas:

• Caso haja a renovação de contrato por atraso do pagamento de suas mensalidades;
• Nos casos em que, por vontade do beneficiário, houver a substituição do plano dentro da mesma operadora, por exemplo, um upgrade;
• Se eventualmente houver uma transferência do plano de saúde para outra operadora, por liquidação ou extinção da operadora anterior.